Reprodução Humana Assistida: Avanço das Técnicas não garantem solução para todos os problemas de reprodução

Demandas da sociedade moderna modificam e diversificam o uso das técnicas

Por Karla Bernardo Montenegro

O que mudou na rotina das Clínicas de Reprodução Humana Assistida após a aprovação no Senado do uso de células-tronco de embriões congelados em pesquisa? Os casais que possuem embriões congelados estão propensos a autorizar o uso dos embriões? As técnicas de RHA cada vez mais estão sendo utilizadas por mulheres com diferentes tipos de problemas, não só a infertilidade. Mulheres que se descobrem com câncer podem preservar o óvulo para tentar engravidar após o tratamento. Mulheres que adiam a gravidez em função da carreira profissional estão buscando o congelamento de óvulos com a esperança de diminuir as complicações da maternidade após os 35 anos. Apesar do potencial das linhas de pesquisa, algumas técnicas ainda são experimentais e os médicos alertam que a RHA não é a solução para superar todos os obstáculos relacionados a geração de um filho fora da idade biológica ideal ou por problemas de infertilidade.

O Projeto Ghente conversou com médica Maria do Carmo Borges de Souza, que trabalha há 10 anos com Reprodução Humana Assistida e é presidente da Comissão Nacional Especializada de Fertilização Assistida da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia ( FEBRASGO) e presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida. Maria do Carmo trabalha diariamente na Clínica G&O Barra, no Rio de Janeiro, e acompanha de perto todas as transformações do setor.

Projeto Ghente - Nos últimos 25 anos foram extraordinários os avanços na área de Reprodução Humana Assistida (RHA). Com a transformação da sociedade estão surgindo diferentes demandas?

Maria do Carmo Borges - Sem dúvida. As pesquisas apontam para uma série de possibilidades que atenderão a muitas demandas da sociedade. O importante é esclarecer que as técnicas de RHA não são absolutas, não fazem milagres nem produzem bebês perfeitos ou imperfeitos. O que fazemos é dar uma ajuda à natureza, que a aceita porque é sábia.

PG - Uma das demandas é a utilização de embriões congelados para pesquisa com células-tronco embrionárias.Qual o seu posicionamento?

MCB - Como médica eu apoio a doação dos embriões para pesquisa. Esta é uma possibilidade de se contribuir para a vida. As pesquisas serão em benefício de pessoas que possuem doenças seríssimas, que terão assim melhor qualidade de vida.

PG - Já é visível alguma mudança na rotina das clínicas quanto à congelamento de embriões? Cabe ao casal optar por autorizar ou não a doação dos embriões congelados há mais de 3 anos para a pesquisa. Qual o papel do médico nesta decisão?

MCB - Antes o que se conversava com os casais é que o destino dos embriões era , serem utilizados pelo próprio casal, permanecerem indefinidamente congelados ou , em algum momento, serem doados para outros casais, mediante consentimento. Os termos de consentimento informam sobre a existência da resolução do Conselho Federal de Medicina. Hoje verbalizamos também a possibilidade de usar estes embriões para pesquisa.

PG - Dá para sentir alguma tendência no comportamento dos casais?

MCB - As reações são diversas em relação ao congelamento em si. Não conheço dado brasileiro sobre a tendência dos casais com relação ao destino dos embriões. A nossa experiência é variada, alguns utilizaram seus embriões, casais se separaram, alguns doaram para outros casais, e com outros não temos mais contato. O destino dos embriões é uma preocupação de todo casal e nossa também. Se uns aceitam a idéia da doação, outros são conservadores e sentem que os embriões são seus filhos congelados. Quando se fala em doar embriões para pesquisa as pessoas de modo geral se surpreendem. Dizem que teriam de pensar.

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“As pesquisas apontam para uma série de possibilidades que atenderão a muitas demandas da sociedade. O importante é esclarecer que a RHA não é absoluta, não faz milagres nem produz bebês perfeitos ou imperfeitos. O que fazemos é dar uma ajuda à natureza, que a aceita porque é sábia”

< A médica Maria do Carmo Borges em seu consultório no G&O Barra
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PG - E as mulheres que deixam para engravidar após os 35 anos por priorizarem suas carreiras? Elas podem contar com a técnica de congelamento de óvulos para preservar uma futura gestação?

MCB - A idéia do congelamento de óvulos é muito interessante, mas ainda é experimental, no que se refere a incerteza de uma gravidez futura. No momento existem três perspectivas, três grandes linhas de pesquisa: A primeira é a que estimula o ovário a produzir os óvulos para congelá-los maduros, ou seja, em metáfase 2, que é o ponto em que estariam adequados para serem fertilizados pelos espermatozóides ( claro que num procedimento in vitro) . A segunda prevê a realizar maturação folicular in vitro ( no laboratório, simulando o processo fisiológico, que dura 85 dias desde a extrema imaturidade do óvulo até a metafase II). As pesquisas buscam utilizar células ou tecido congelado para tanto. A terceira possibilidade é a perspectiva de congelar as tiras de tecido ovariano congeladas (anteriormente retiradas por laparoscopia, por exemplo) visando reimplantação, ou seja, transplantando posteriormente o tecido no próprio local do ovário (por cima) ou o colocando no antebraço ou mesmo na coxa para que ele retome a sua função.

PG - Alguma destas técnicas se sobrepõe a outra com relação a eficácia?

MCB - O que parece mais promissor é o congelamento de tecido ovariano e posterior implantação no seu local de origem. Recentemente tivemos a primeira notícia de nascimento no mundo através deste procedimento ( Lancet, grupo do Donnez, da Bélgica). O procedimento onde há uma menor manipulação do organismo é a maturação in vitro., mas ainda não há gravidezes em humanos.

PG - Como a técnica pode favorecer mulheres em tratamento contra o câncer?

MCB - As pacientes que descobriram o diagnóstico de câncer cedo, podem preservar um pedaço do ovário para ter filhos no futuro. O procedimento é através de uma laparoscopia. De um modo geral, os grupos estão se adaptando para fazer o congelamento de tecido, que é a tendência. É importante lembrar que todas estas técnicas pressupõem a assinatura de um Termo de Consentimento Informado, onde os beneficiários se informam das possibilidades de uso e dos riscos inerentes aos procedimentos.

PG - Alguns pesquisadores criticam a forma de alguns Termos de Consentimento Informado por parecer um contrato que visa principalmente salvaguardar o médico de possíveis acidentes durante os procedimentos. Como é feito o Consentimento Informado?

MCB- Vamos dar um exemplo bastante comum. Eles devem ser escritos de uma forma clara, acessível a vários tipos de pessoas, com níveis diferentes de entendimento. Termos técnicos devem estar explicados. Há que se ter tempo para esclarecer dúvidas, para que um casal ou indivíduo não se sinta, por exemplo, pressionado a decisões. Na fertilização in vitro, por exemplo, tudo têm que estar adequado e assinado antes do dia da captação dos óvulos. Este documento prevê a autorização para manipulação de material genético em laboratório, congelamento de embriões, informa sobre riscos. Creio que os termos de consentimento pré-informados são segurança para os casais e para as equipes de saúde, de uma forma geral.

PG-Quais as principais dúvidas dos casais?

MCB -As dúvidas se repetem: Por mais que se informe , os casais não entendem como a técnica de RHA pode não dar certo. Até hoje as pessoas têm uma idéia que se pode postergar a gravidez porque a qualquer momento existem as clínicas de RA para resolver os problemas. Não é bem assim. A Fertilização in vitro (FIV) não gera o bebê perfeito nem imperfeito. Uma vez que a paciente engravide, é uma gravidez normal e necessita um acompanhamento como qualquer outra. Não é porque houve manipulação em laboratório que estará livre de complicações obstétricas como parto prematuro, hipertensão na gravidez, diabete gestacional, Todos perguntam também um pouco mais sobre Síndrome de Hiperestímulo Ovariano e Gravidez Ectópica. A primeira é a complicação resultante do uso da medicação de indução de ovulação. Ela é rara, razoavelmente predizível mas eventualmente ocorre. A gravidez ectópica é uma gravidez que se desenvolve na trompa, que está cada vez mais rara, já que existem recursos de posicionamento do embrião. Em nossa conduta para cada fase do procedimentode fertilização há uma conduta técnica, porém a decisão final quanto ao número de embriões a serem transferidos é tomada junto com o casal, respeitando-se as normas do CFM. Hoje a grande tendência é de se transferir menor número de embriões, evitando-se assim a multigemelaridade.

PG-O que determina o número de embriões transferidos?

MCB- Há uma análise cuidadosa das fases ocorridas: desde quantos folículos presentes na ultrassonografia do dia do desencadeamento da ovulação, quantos óvulos em metafase II, quantos embriões resultantes, grau de desenvolvimento dos mesmos.Finalmente, a idade da mulher. Com estes dados técnicos, submetemos ao casal e a partir daí estabelecemos um consenso sobre o número de embriões a serem transferidos.

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”A lei limita e não prevê as novas tecnologias e descobertas científicas”
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PG - Existem médicos que assumem que fazem a determinação do sexo na hora da escolha dos embriões, o que fere a Resolução do CFM.O que acha deste posicionamento?

MCB - Determinar o sexo só por preferência não se justifica em minha opinião,.

PG - O diagnóstico pré implantatório com a finalidade de prevenção a malformações ou doenças é feito regularmente?

MCB - Infelizmente não é feito regularmente no Brasil. Nos EUA se faz em torno de 400 por ano, contra cerca de 50 no Brasil.

PG - O que se faz com o embrião que apresenta algum problema? Ele é descartado?

MCB - Pelas normas do CFM não pode descartar, mas a realidade não é tão simples assim. A questão é :Caso seja realizada uma biópsia e se verifique uma Síndrome de Down, que não é incompatível com a vida humana, não se pode descartar por que fere a norma ética , este embrião tem que ser congelado. Aí vem a pergunta: Este embrião vai ser transferido em algum momento? Esse assunto têm que ser debatido com a sociedade: Qual o destino de embriões com doenças genéticas ou malformações?

PG - Estas e outras condutas não deveriam estar definidas em uma Lei para Reprodução Humana Assistida no Brasil?

MCB - Uma lei limita e não prevê as novas tecnologias e descobertas científicas. Tenho dúvidas. Acredito que a lei não é essencial para se trabalhar. Essa é a minha opinião pessoal, como médica. Não é a posição de nenhuma instituição que represento. Para mim, já existe a norma do CFM . O importante é uma instância social para garantir a participação da sociedade. Esta instância poderia ser a Associação Nacional de Vigilância Sanitária, por exemplo, com componentes convidados, debatendo questões levantadas pela sociedade em geral. Mas, a realidade é a existência de Projetos de Lei e nós temos que participar, opinar e garantir as condições de trabalho seguro e transparente.

PG - Quais as perguntas que ainda não têm resposta?O que os profissionais de RHA buscam descobrir?

MCB - O mecanismo da implantação embrionária. Até hoje não se sabe sobre a fixação do embrião:o que o leva a se fixar ou por que ele não se fixa no útero. Buscamos conhecer melhor o embrião sob o ponto de vista metabólico. Hoje sabemos muito sobre morfologia e fazemos avaliações baseadas apenas nestes conhecimentos. A maturação ovariana in vitro, informações metabólicas do espermatozóide, os genes. A lista é grande.